Palmas/TO - Brasil,  

Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo

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Causas da Obesidade
Básicamente, a obesidade pode ser atribuida a quatro fatores : excesso de ingesta, falta de atividade física, tendência (genética) e problemas glandulares.

1. Excesso de ingesta.
Neste aspecto, podemos afirmar que a obesidade é uma doença da civilização. O homen primitivo não era obeso, pois alimentava-se de sementes, raízes e frutas e não dispunha destes alimentos o ano todo. Atualmente, temos a nossa disposição alimentos industrializados, muito palatáveis e altamente calóricos. A ingesta de alimentos contendo altos teores de gordura tem sido considerado o grande vilão causador da obesidade. O fator psicológico influenciando a ingesta também é muito importante. Desde pequeno aprendemos que comida é "premio" , pois os fatos importantes da vida são sempre comemorados com comida. Basta o individuo estar frustrado, stressado, angustiado, para querer uma compensação, um " premio".

2. Falta de atividade física.
Existem dois tipos de atividade física, uma programada e uma não programada. A atividade física programada é aquela da academia de ginástica, da natação, do jogo de tenis. Este tipo de atividade física vem aumentando nos últimos tempos mas apenas para uma pequena parcela da população. A atividade física não programada vem diminuindo na medida em que aumentam os confortos da vida moderna : controles remotos de TV, elevadores, automóveis, escadas rolantes, extensões de telefone por toda a casa etc. Existem levantamentos feitos em alguns países nos quais houve diminuição da ingesta de alimentos, aumento da atividade programada e aumento da obesidade, o qual é atribuido à diminuição da atividade física não programada.
3. Tendência ( fator genético)
Quando os pais tem peso normal, 10% dos filhos são obesos; quando um dos pais é obeso, 50% dos filhos são obesos; e quando ambos os pais são obesos, 80% dos filhos são obesos.
Estes dados e inúmeros outros trabalhos feitos com familias e gemeos identicos, tem demonstrado que a genética desempenha um papel fundamental na gênese da obesidade.
4. Problemas glandulares.
Alterações na função da glandula tireóide , supra-renais e região hipotalamica podem ser responsáveis pela obesidade. Não são as causas mais comuns deste problema mas devem ser sempre descartadas.
Quais os tipos de Cirurgia para Obesidade?
Quando o tratamento com medicamentos falha e o índice de massa corpórea se encontra adequado para cirurgia quais as formas de tratamento?
Existem três formas básicas de tratamento cirúrgico:
• através das técnicas restritivas
• das técnicas disabsortivas
• técnicas mistas.
1 - O que são técnicas restritivas ?
São técnicas que limitam o volume de alimento sólido que o paciente ingere nas refeições. De uma forma geral, com estas técnicas o paciente come menos sólidos e pastosos e consequentemente emagrece. O resultado, no entanto, depende da colaboração do paciente pois alimentos líquidos podem ser ingeridos quase no mesmo volume que eram antes da operação e se forem muito calóricos irão atrapalhar ou até impedir a perda de peso.
Então por que fazê-las ?
Porquê são mais simples, de menor risco, de mais fácil adaptação, e de fácil recuperação.
O mais IMPORTANTE é saber que a perda de peso é menor do que nas outras técnicas.
Como são as técnicas restritivas ?
Existem várias formas de fazê-las.
As principais são:
• a cerclagem dentária,
• o balão intragástrico,
• a gastroplastia vertical restritiva de Mason,
• a banda gástrica ajustável por laparoscopia
Como é a cerclagem dentária ?
É uma forma antiga de tratamento, no momento em desuso pela qual os dentes da arcada superior são amarrados com fios de aço com os dentes da arcada inferior.
Com isto, o paciente toma líquidos em pequenas quantidades de baixo valor calórico levando a perda importante de peso.
É um método temporário e deve ser interrompido quando se alcança uma perda de peso aceitável e possível. Nem sempre se consegue perda de peso que convença.

O que é o Balão intragástrico? ( Bioenterics Intragastric Balloon - BIB®)



O balão intragástrico é feito de silicone, preenchido por uma solução liquida, após ser colocado através de endoscopia no interior do estômago, pode permanecer lá por um período de 4 a 6 meses, causando sensação de saciedade mais precoce, devendo ser retirado após esse período. Nos primeiros dias após a colocação do balão o paciente pode apresentar náuseas e vômitos intensos, obrigando a internação hospitalar para melhora do quadro ou em casos extremos a retirada do balão. Não é o balão que emagrece, ele diminui o volume ingerido devido a saciedade precoce (pode-se ingerir uma grande quantidade de calorias numa pequena porção de alimentos) a sua presença associado a reeducação alimentar é que levam a um bom resultado, na perda de peso. É utilizado em "superobesos" que necessitam perder peso antes de se submeterem à cirurgia.
O balão intragástrico vem se mostrando um recurso promissor , quer no preparo pré-operatório, quer como fator coadjuvante do tratamento clínico.
O que é gastroplastia vertical restritiva de Mason?
Mason, cirurgião norte-americano, descreveu já há alguns anos esta operação que consiste em "grampear" o estômago de maneira a criar um pequeno tubo que recebe o alimento dando ao paciente a sensação de estar "cheio".
Com isto esta antecâmara gástrica esvazia-se lentamente e o paciente tem a sensação de que está satisfeito.
Somando o volume final de alimentos ingeridos durante o dia corresponderá a um pequeno percentual do seu habitual e assim perderá peso.
O inconveniente é que se o paciente usar líquidos em vez de alimentos sólidos, poderá toma-los em grande quantidade e ser forem hipercalóricos, a perda de peso não será a esperada.
É uma técnica que deve ser usada em pacientes especiais, escolhidos com critério, disciplinados e cooperativos. Fazemos esta operação em caráter excepcional.
O que são grampeadores ?
São instrumentos que fazem os cortes e as costuras cirúrgicas automáticas e usam como material de sutura delicados e finos fios de aço titânio que quando aplicados lembram a forma de grampos de papel.
O que é banda gástrica ajustável por laparoscopia (lap-band ou banda laparoscópica) ?



A banda gástrica é uma prótese de silicone que tem um balão insuflável, por dentro, parecido com um manguito do aparelho de medir pressão arterial.



Quando colocada em volta da parte alta do estômago forma um anel que o aperta conferindo-lhe a forma de um relógio de areia.
Quando o balão é insuflado ou desinsuflado, aperta mais ou menos o estômago de maneira que podemos controlar o esvaziamento do alimento da parte alta para a parte baixa do órgão.
O balão é ligado a um botão de metal e plástico que fica embaixo da pele por intermédio de um delicado tubo de silicone.
Este botão que fica sob a pele e gordura, fixo no músculo do abdome, pode ser alcançado com uma fina agulha de injeção.
Desta forma podemos injetar água distilada para apertar mais o estômago ou esvaziar o receptáculo para aliviar a obstrução à passagem de alimento.
O principio da operação é semelhante a operação de Mason porém é feita por laparoscopia, ou seja, sem abrir o abdome e pode ser regulada depois, a qualquer tempo, ambulatorialmente.
A perda de peso, da mesma forma, fica em torno de 20 a 30% em média e depende da cooperação do paciente.
2 - O que são técnicas disabsortivas ?
São técnicas que permitem ao paciente comer, no entanto atrapalham a absorção dos nutrientes e com isto levam o obeso ao emagrecimento.
São, em geral muito bem sucedidas quanto ao emagrecimento que pode chegar a 40% do peso original, no entanto tem necessidade de controle mais rígido quanto a distúrbios nutricionais, de elementos minerais e vitaminas.
Vem se tornando cada vez mais popular devido a qualidade de vida que traz ao paciente.
Estas operações são conhecidas como "desvios do intestino" ?
Desviam uma boa parte do caminho que os alimentos tem que passar , desta forma fazendo um curto circuito levando a uma absorção menor dos nutrientes.
Dentre as várias técnicas propostas, três são as mais conhecidas e, o mais importante, reconhecidas:
A cirugia de Payne que é um desvio intestinal grande sem se mexer no estômago.
Esta é uma cirurgia de exceção pois pode levar a distúrbios nutricionais muito acentuados e é somente utilizada através de critérios rigorosos.
Muitas vezes esta cirurgia é utilizada como tratamento temporário em pacientes excessivamente obesos.
Por ser uma cirurgia tecnicamente simples, ela é realizada em um primeiro tempo para o paciente perder algum peso para depois se fazer a cirurgia definitiva num segundo tempo.

Outra cirurgia disabsortiva chama-se derivação biliopancreática ou cirurgia de Scopinaro (nome do cirurgião que inventou este procedimento).



Esta cirurgia consiste em retirar a metade do estômago, desta forma fazendo com que o paciente possa comer um volume menor porém satisfatório, associado a um "desvio intestinal" importante.
Habitualmente a vesícula biliar é retirada neste procedimento : quase 90 % dos pacientes podem apresentar pedras na vesícula durante o processo de emagrecimento.
É uma cirugia que apresenta bons resultados e uma perda de 40% do peso total.
A terceira técnica chama-se Derivação Bilipancreática com Duodenal Switch ou cirurga de Hess na qual é realizada uma ressecção longitudinal do estômago.
Neste procedimente é preservada a anatomia básica do estômago e sua fisiologia no esvaziamento do alimento do estômago.
Outra adição à técnica é a preservação de uma pequena faixa do duodeno (primeira porção do intestino delgado).
Esta pequena faixa de duodeno favorece a absorção de inúmeros nutrientes incluindo proteínas, calcio, ferro e vitamina B12. O que não acontece nas outras cirurgias para perda de peso. Vem sendo considerada uma evolução das cirurgias.
O componente disabsortivo (desvio intestinal) do duodenal switch faz com que o alimento venha por um caminho enquanto os sucos digestivos ( bile e suco pancreático) venham por outro.
Eles se encontram apenas a 100cm de acabar o intestino delgado. Isto inibe a absorção de calorias e nutrientes levando a um emagrecimento importante.
As principais vantagens desta cirurgia são: 1.seu estômago foi diminuido sem a presença de bandas ou anéis; 2. a cirurgia pode ser totalmente revertida (com exceção da faixa de estômago que foi retirada); 3.não é retirada nada do seu intestino como é proposto em outras técnicas; 4. alguns nutrientes são absorvidos na pequena faixa de duodeno preservada; 5. O volume de alimento que vai poder ingerir em alguns meses de pós-operatório vai ser praticamente normal e finalmente ; 6. a perda de peso é consistente e duradoura.
Em estudos recentes pôde-se comprovar que aqualidade de vida dos pacientes submetidos a este procedimento apresentam maior satisfação a longo prazo.
Todas as cirurgias disabsortivas têm riscos e complicações a curto e longo prazo. É muito importante discutir com seu médico sobre estas complicações e o que pode ser feito para previní-las.
3 - E as técnicas mistas ?
São técnicas que associam um pouco de restrição a ingesta do bolo alimentar com um pouco de disabsorção, ou seja um desvio intestinal menor.
Atualmente a técnica mais utilizada chama-se by-pass gástrico com anel ou cirurgia de Fobi-Capella (cirurgiões que a inventaram).
Ela consiste em uma redução do estômago através de grampeamento.



O estômago é dividido em duas partes: uma menor (30ml) que será por onde o alimento irá transitar e outra maior que ficará isolada.
Este pequeno estômago é então ligado ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural.
Todas as secreções do estômago separado serão levadas a uma nova costura do intestino feita adiante do intestino que é costurado no estômago.
Esta técnica além de limitar o volume do que entra também limita a velocidade de esvaziamento do estômago pois é aplicada uma banda de contenção.
Outra técnica mista é o bypass gástrico sem banda ou cirurgia de Wittgrove, é muito semelhante à técnica de Fobi-Capella. A diferença básica é que ao invés de colocar um anel ao redor do "pequeno estômago" , o cirurgião faz uma costura apertada entre este último e o intestino.

É necessário abrir o abdome para realizar estas operações?
Não, atualmente cirurgias para obesidade são realizadas por videolaparoscopia.Ela é realizada através de 6 ou 7 orifícios, pequenos cortes no abdômen.
As principais vantagens desta via de acesso são que: (a) não há risco de desenvolver hérnia no corte cirúrgico;(b) não há risco de complicações da incisão cirúrgica no pós-operatório como infecção ou seroma (quando gordura liquefeita se junta embaixo da pele sob o corte); (c) esteticamente deixa menos cicatriz e (d) o tempo de retorno às atividades é mais curto.
Somente em algumas situações especiais não é possível realizar a cirurgia por via laparoscópica, como em pessoas que foram submetidas à cirurgias abdominais prévias.
Agumas vezes durante a cirurgia laparoscópica, surgem situações que exigem que o cirurgião converta a cirurgia para um procedimento aberto . Esta decisão é baseada em segurança e só pode ser feita durante o ato operatório.