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RESOLUÇAO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA QUE NORMATIZA A CIRURGIA DE OBESIDADE NO BRASIL

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.942/2010
(Publicada no D.O.U. de 12 de fevereiro de 2010, Seção I, p. 72)


Altera a Resolução CFM nº 1.766, de 13 de
maio de 2005, publicada no Diário Oficial da
União em 11 de julho de 2005, Seção I,
página 114, que estabelece normas seguras
para o tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida, definindo indicações,
procedimentos e equipe.

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições
conferidas pela Lei n° 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada
pelo Decreto n° 44.045, de 19 de julho de 1958, respectiva e
posteriormente alterados pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004,
e Decreto nº 6.821, de 14 de abril de 2009, e
CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do
ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o
melhor de sua capacidade profissional;
CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar continuamente seus
conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do
paciente;
CONSIDERANDO que é vedado ao médico efetuar qualquer
procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios
do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de
vida;
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina é órgão
supervisor da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo,
julgador e disciplinador da classe médica, cabendo-lhe zelar e trabalhar
por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho ético da
medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a
exerçam legalmente (art. 2° da Lei n°3.268/57);
CONSIDERANDO a necessidade de normatização do tratamento
cirúrgico da obesidade mórbida;
CONSIDERANDO a necessidade de atualização da Resolução CFM nº 1.766/05;
CONSIDERANDO o Parecer CFM nº 18/09, aprovado na sessão plenária
de 12 de novembro de 2009;
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CONSIDERANDO o decidido na sessão plenária de 4 de fevereiro de
2010,
RESOLVE:
Art. 1° Alterar o artigo 2º da Resolução CFM nº 1.766/05, que passa a ter
a seguinte redação:
“Art. 2° Novos procedimentos, quando necessários, serão analisados
pela Câmara Técnica sobre Cirurgia Bariátrica para Tratamento de
Obesidade Mórbida”.
Art. 2° Alterar o anexo da Resolução CFM nº 1.766/05.
Art. 3° Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília-DF, 5 de fevereiro de 2010
ROBERTO LUIZ D’AVILA HENRIQUE BATISTA E
SILVA
Presidente Secretário-geral
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ANEXO DA RESOLUÇÃO 1.942/2010

1. INDICAÇÕES GERAIS
Pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima de 40 kg/m2.
Pacientes com IMC maior que 35 kg/m2 e afetado por comorbidezes
(doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é
tratada de forma eficaz) que ameacem a vida, tais como diabetes tipo 2,
apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana,
osteo-artrites e outras.
Idade: maiores de 18 anos. Idosos e jovens entre 16 e 18 anos podem
ser operados, mas exigem precauções especiais e o risco/benefício deve
ser muito bem analisado.
Obesidade estabelecida, conforme os critérios acima, com tratamento
clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos.
Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo.
Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados.
Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças
de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo
digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a
equipe multidisciplinar, a longo prazo.

2. RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO
Deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto.

3. EQUIPE
Precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodos pré e transoperatório,
e fazer o seguimento do mesmo.
COMPOSIÇÃO: cirurgião com formação específica, endocrinologista,
nutrólogo ou nutricionista, psiquiatra ou psicólogo. A equipe de
atendimento hospitalar deve estar familiarizada com as características da
população atendida e os efeitos dos procedimentos cirúrgicos, sendo
composta por anestesiologista, fisioterapeuta e equipe de enfermagem.

4. HOSPITAL
Precisa apresentar condições adequadas para atender pacientes
portadores de obesidade mórbida, bem como possuir UTI e aparelho
anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes e baixa
pressão.


5. PROCEDIMENTOS ACEITOS
A) RESTRITIVOS
1- BALÃO INTRAGÁSTRICO - colocação de um balão intragástrico por
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via endoscópica, com cerca de 500 ml de líquido, objetivando diminuir a
capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o
volume residual disponível para os alimentos. Método provisório: o balão
deve ser retirado no prazo recomendado pelo fabricante.
INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, principalmente
no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC acima
de 50 kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou
desencadeadas pela obesidade mórbida.
CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal; estenose ou
divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas, como
varizes e angiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção;
doença inflamatória intestinal; uso de anti-inflamatórios, anticoagulantes,
álcool ou drogas e transtornos psíquicos.
COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno;
intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras e erosões
gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinal por
migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do
balão.
2- GASTROPLASTIA VERTICAL BANDADA OU CIRURGIA DE
MASON
- nesse procedimento é criado um pequeno reservatório
gástrico na região da cárdia, com capacidade em torno de 20 ml, cuja
saída é regulada por um anel de polipropileno. Essa intervenção provoca
menor perda de peso que outros procedimentos cirúrgicos, e
consequente melhoria das comorbidezes de maneira menos intensa.
Em virtude da limitação da eficácia terapêutica dessa técnica, sua
utilização deve ser reservada para casos excepcionais.
3- BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL - é uma prótese de silicone que,
colocada em torno do estômago proximal, o faz ter a forma de uma
ampulheta ou câmara acima da banda. O diâmetro interno da banda
pode ser regulado no pós-operatório por injeção de líquido no
reservatório situado no subcutâneo, de fácil acesso.
VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permite ajustes
individualizados no diâmetro da prótese. Sua retirada possibilita realizar
outros procedimentos bariátricos, mínimas repercussões nutricionais.
Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidade operatória
e retorno precoce às atividades habituais.
DESVANTAGENS: perda de peso que pode ser insuficiente a longo
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prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir as orientações
dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpo estranho;
inadequada para alguns pacientes, comedores de doce, portadores de
esofagite de refluxo e hérnia hiatal volumosa; possibilidade de ocorrência
de complicações a longo prazo, como migração intragástrica da banda,
deslizamento da banda e complicações com o reservatório.

4- GASTRECTOMIA VERTICAL - a gastrectomia vertical (gastrectomia
em manga, gastrectomia longitudinal, gastrectomia sleeve) é um dos
novos procedimentos bariátricos do armamentário cirúrgico que tem
recebido aceitação global, com bons resultados em múltiplos centros em
vários países. Funciona com uma restrição gástrica, com remoção de
70% a 80% do estômago proximal ao antro, assim como um componente
hormonal associado (redução da grelina). Como os demais
procedimentos cirúrgicos bariátricos, deve ser realizada por equipes bem
treinadas, com habilitação específica e suporte multidisciplinar adequado.
VANTAGENS: não exclui o duodeno do trânsito alimentar, portanto não
interfere com o sítio de absorção de ferro, cálcio, zinco e vitaminas do
complexo B. Pode ser transformada, em caso de insucesso, num
procedimento com algum componente disabsortivo como o bypass
gástrico em Y de Roux e a derivação bilio-pancreática com duodenal
switch. Permite acesso às vias biliar e pancreática por métodos
endoscópicos habituais.
DESVANTAGENS: método irreversível. Apesar de menor
complexidade técnica, pode produzir complicações de alta gravidade e
difícil tratamento, como a fístula junto a ângulo de Hiss (esôfagogástrico).
Ainda não existem dados consistentes quanto à sua eficácia a
longo prazo na perda e manutenção do peso.
B) CIRURGIAS DISABSORTIVAS
Essas cirurgias, derivação jejuno-ileal e suas variantes de atuação
puramente no intestino delgado, estão proscritas em vista da alta
incidência de complicações metabólicas e nutricionais a longo prazo. O
princípio fundamental das mesmas é a perda, pelas fezes, das calorias
ingeridas. As complicações ocorrem pela grande quantidade de intestino
desfuncionalizado, que leva a um supercrescimento bacteriano no
extenso segmento intestinal excluído, provocando alta incidência de
complicações digestivas tais como diarreia, cirrose, pneumatose
intestinal e artrites. Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.
C) CIRURGIAS MISTAS
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As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam
restrição e disabsorção de nutrientes em maior ou menor grau pelo
intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino
delgado excluído do trânsito alimentar, levando a perdas ponderais
significativas.
Além disso, essas cirurgias têm efeitos independentes da perda de peso
ao modificar a produção de hormônios gastrintestinais, cujos efeitos
podem afetar a saciedade e a produção de insulina.

1- CIRURGIAS MISTAS COM MAIOR COMPONENTE RESTRITIVO -
esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidades de
derivação gástrica com reconstituição do trânsito intestinal em Y de
Roux.
CIRURGIA REGULAMENTADA: cirurgia de gastroplastia com
reconstituição em Y de Roux.
Essa cirurgia, além da restrição mecânica representada pela redução
gástrica, restringe a ingestão alimentar e modifica a produção de
hormônios que modulam a fome e a saciedade.
Acreditava-se que a colocação de um anel estreitando a passagem
pelo reservatório antes da saída da bolsa para a alça jejunal retardaria o
esvaziamento para sólidos, aumentando, ainda mais, a eficácia dos
procedimentos. Atualmente, a literatura aponta para resultados benéficos
semelhantes com ou sem anel. Complicações nutricionais podem ser
mais frequentes com a colocação do anel.
VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, com baixo
índice de insucesso. Tratam também a doença do refluxo. Apresentam
taxas aceitáveis de complicações a longo prazo. São potencialmente
reversíveis, embora com dificuldade técnica. Apresentam bons resultados
em termos de melhoria da qualidade de vida e doenças associadas.
Essa operação também apresenta efeitos metabólicos independentes
da perda de peso. Ocorrem modificações funcionais e hormonais do tubo
digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão
das comorbidezes metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2.
DESVANTAGENS: tecnicamente complexas; acesso limitado ao
estômago excluído e ao duodeno para métodos radiológicos e
endoscópicos; passíveis de complicações como deiscência de suturas;
maiores chances de deficiências protéicas e anemia do que as cirurgias
restritivas.

2- CIRURGIAS MISTAS COM MAIOR COMPONENTE DISABSORTIVO
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- são procedimentos que envolvem menor restrição da capacidade
gástrica, o que permite maior ingestão alimentar, com predomínio do
componente disabsortivo.
CIRURGIAS REGULAMENTADAS: a) cirurgia de derivação bíliopancreática
com gastrectomia horizontal (cirurgia de Scopinaro); b)
cirurgia de derivação bílio-pancreátrica com gastrectomia vertical e
preservação do piloro (cirurgia de duodenal switch).
Essas técnicas também apresentam efeitos independentes da perda de
peso. Ocorrem modificações funcionais e hormonais do tubo digestivo,
com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversão das
comorbidezes metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2 e a
dislipidemia.
VANTAGENS: há menor restrição da ingestão alimentar; são muito
eficazes em relação à perda de peso e manutenção a longo prazo. O
reservatório gástrico é completamente acessível aos métodos de
investigação radiológica e endoscópica.
DESVANTAGENS: mais sujeitos às complicações nutricionais e
metabólicas de controle mais complexo, tais como deficiência de
vitaminas lipossolúveis, deficiência de vitamina B12, cálcio, e ferro;
desmineralização óssea; úlcera de boca anastomótica; aumento do
número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.
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Obesidade:
É uma alteração da composição corporal, com determinantes genéticos e ambientais, definida por um excesso relativo ou absoluto das reservas corporais de gordura, que ocorre quando a oferta de calorias é maior que o gasto de energia corporal, e que resulta com freqüência em prejuízos significantes para a saúde.

Comorbidade: Estado patológico causado, agravado ou cujo tratamento é dificultado pela presença do excesso de peso ou que apresente cura ou controle com a perda ponderal.

Índice de Massa Corpórea (IMC): índice utilizado para se relacionar peso e altura. Calculado pela fórmula: I.M.C. = peso (kg) / altura² (m)


Tabela de IMC*

Categoria

IMC

Abaixo do peso

Abaixo de 18,5

Peso normal

18,5 - 24,9

Sobrepeso

25,0 - 29,9

Obesidade Grau I (leve)

30,0 - 34,9

Obesidade Grau II (moderada)

35,0 - 39,9

Obesidade Grau III (mórbida)

40,0 e acima


Síndrome Metabólica (SM) - definida pela presença de 3 ou mais critérios abaixo:

Fator de risco

Nível limite

Circunferência de cintura

    - Homens

> 102cm        ( >90cm)*

    - Mulheres

> 88cm          ( >80cm)*

Colesterol HDL

 
    - Homens

< 40mg/dl

    - Mulheres

< 50mg/dl

Triglicerídeos

≥ 150mg/dl

Glicose em jejum

≥ 110mg/dl     (>100)*

Pressão arterial

≥ 130x85 mmHg